Revascularización de la arteria carótida transcervical (TCAR) Por Boulos Toursarkissian, MD
Aproximadamente cada 40 segundos, alguien en los Estados Unidos tiene un derrame cerebral. La enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida es una de las principales causas de accidente cerebrovascular y discapacidad, y causa hasta un tercio de los accidentes cerebrovasculares. Los estudios han demostrado irrevocablemente que, además del tratamiento médico, el tratamiento directo por parte de un experto de una estenosis significativa de la arteria carótida cervical reduce el riesgo futuro de accidente cerebrovascular del paciente. Esto es más beneficioso para las estenosis sintomáticas superiores a 50%, pero también lo es para las estenosis asintomáticas superiores a 60 a 70%.
Los médicos pueden detectar si un paciente puede estar en riesgo de enfermedad de la arteria carótida determinando si tiene factores de riesgo, que incluyen diabetes, antecedentes de tabaquismo, obesidad, hipertensión, antecedentes familiares, enfermedad arterial coronaria o periférica asociada e hiperlipidemia, entre otros. Si se sospecha enfermedad de la carótida, se debe derivar al paciente a un cirujano vascular certificado por la junta que pueda ofrecer todo el espectro de opciones quirúrgicas abiertas y endovasculares. Mi equipo en Peripheral Vascular Associates, por ejemplo, incluye varios médicos que están completamente versados en las diversas y más recientes modalidades terapéuticas y de diagnóstico para la enfermedad de la carótida.
La endarterectomía carotídea (CEA), un procedimiento quirúrgico mediante el cual se elimina físicamente la obstrucción, ha sido durante años el tratamiento estándar de oro para la estenosis carotídea significativa con un riesgo perioperatorio bajo en manos experimentadas. Hace casi 20 años, la colocación de stents carotídeos transfemorales pasó a la vanguardia de las opciones de tratamiento, ofreciendo una alternativa menos invasiva. Durante las siguientes dos décadas, numerosos estudios han demostrado que la colocación de un stent en la arteria carótida (SAC) puede brindar un beneficio significativo en la reducción de accidentes cerebrovasculares a largo plazo, similar a la CEA. Sin embargo, la colocación de stents carotídeos transfemorales tiene el costo de un riesgo significativo de accidente cerebrovascular perioperatorio, mucho más alto que el riesgo asociado con la CEA. Este riesgo perioperatorio asociado con CAS es particularmente elevado en aquellos que se beneficiarían más de un enfoque menos invasivo, es decir, los pacientes de edad avanzada. El riesgo es tal que el CAS transfemoral nunca ganó mucha tracción después de la exageración inicial, a pesar de la llegada de los filtros de protección embólica destinados a atrapar los desechos embólicos durante el procedimiento de colocación de stents.
Los motivos de los riesgos de procedimiento asociados con la CAS transfemoral radican en la necesidad de atravesar un arco aórtico aterosclerótico a menudo calcificado desde un abordaje femoral o braquial, y la necesidad de atravesar la lesión carotídea cervical para permitir el despliegue de un filtro de protección embólica. , antes de la angioplastia y la colocación de stent. Para reducir estos riesgos, se desarrolló un nuevo procedimiento hace varios años, denominado TCAR: Revascularización transcervical de la arteria carótida.
TCAR utiliza un enfoque cervical directo innovador a la arteria carótida en la base del cuello, accediendo a la arteria carótida común a través de una pequeña incisión cervical. Por lo tanto, no hay necesidad de atravesar ningún arco aórtico ateromatoso calcificado. Se inserta una vaina en la base del cuello del paciente en la arteria, a través de la cual se colocará el stent. Además, en lugar de un filtro que requiere cruzar la lesión carotídea para la protección embólica, la TCAR se basa en la reversión del flujo en la arteria carótida interna antes de que cualquier cable atraviese la lesión. Para ello, se inserta percutáneamente una vaina separada en la vena femoral del paciente. La vaina arterial carótida cervical de mayor presión se conecta entonces a la vaina venosa femoral de baja presión, estableciendo así una inversión del flujo en el sistema carotídeo. Cualquier desecho liberado durante el procedimiento de angioplastia/colocación de stent se descarga por lo tanto en el sistema venoso, en lugar de dirigirse hacia arriba en el lecho arterial intracraneal. El procedimiento TCAR invierte la dirección del flujo sanguíneo en la carótida, lo que reduce significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular del paciente durante el procedimiento.
Desde sus inicios, se ha demostrado que TCAR tiene un riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio notablemente similar al de CEA, al tiempo que ofrece una protección similar contra el riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo. Las ventajas de TCAR incluyen un tiempo de procedimiento más corto y una incisión más pequeña, menos dolorosa y cosméticamente más aceptable en la base del cuello, lo que reduce el tiempo de recuperación. Es particularmente útil para pacientes de alto riesgo, como aquellos con cuellos radiados, estenosis recurrentes después de una EAC previa, pacientes con cirugías de cuello previas y aquellos con lesiones que se extienden hacia arriba en el cuello, donde el riesgo de lesiones de los nervios craneales con la EAC es mayor. elevado. Por supuesto, TCAR no se puede aplicar a todos los casos. En particular, deben evitarse las lesiones calcificadas, ya que no suelen responder bien a la angioplastia y la colocación de stents. También deben evitarse las lesiones cargadas de trombos. Finalmente, no todos los pacientes son candidatos para este tipo de procedimiento. Los pacientes deben cumplir con ciertos criterios y la candidatura debe ser determinada por un experto en cirugía vascular.
En resumen, la llegada de TCAR ha agregado una herramienta adicional a nuestro arsenal para tratar la enfermedad oclusiva de la arteria carótida, al tiempo que ofrece a los pacientes una forma más segura de utilizar la alternativa de colocación de stent carotídeo. Innovaciones como esta nos permiten brindar un mejor servicio a nuestros pacientes y a nuestra comunidad del sur de Texas, que ve una necesidad cada vez mayor de dicha atención. De hecho, San Antonio celebró recientemente un hito en su comunidad médica cuando Peripheral Vascular Associates y Methodist Hospital | Specialty and Transplant completó con éxito el procedimiento de revascularización de la arteria transcarotídea (TCAR) número 100.
Enfermedad de la arteria carótida afecta a muchos en nuestra comunidad. Aprenda más sobre esta condición con docenas de artículos educativos y vídeos proporcionado por el cirujanos altamente especializados certificados por la junta que componen nuestro equipo en Peripheral Vascular Associates (PVA). Ofrecemos estos recursos en nuestro sitio web en PVAsatx.com como una forma de crear conciencia dentro de nuestra comunidad.
Boulos Toursarkissian, MD es cirujano vascular y especialista endovascular en Peripheral Vascular Associates (PVA). Es miembro de la Sociedad Médica del Condado de Bexar (BCMS) y profesor adjunto de Cirugía en el Centro de Ciencias de la Salud de UT.
Este artículo fue escrito por Dr. Boulos Toursarkissian y apareció en la revista San Antonio Medicine, en su edición de febrero de 2023. Ver el artículo aquí.
